Riaprire uno studio odontoiatrico dopo una chiusura prolungata significa molto più che riaccendere le luci

La sveglia suona.
Per qualche secondo non capisco perché.
Poi ricordo.
Le vacanze sono finite.

Esiste qualcuno realmente felice di tornare al lavoro dopo le ferie?
Probabilmente sì.

Io, però, il primo giorno non l’ho ancora incontrato. Mi alzo con quella strana combinazione di buoni propositi e nostalgia da ultimo giorno di vacanza. Mi ripeto che sono riposata, rigenerata, pronta a ricominciare.

Poi arrivo davanti allo studio, apro la porta, accendo le luci e appoggio la borsa.

E faccio la cosa che probabilmente non dovrei fare subito: guardo l’agenda.

Primo errore.

L’agenda del rientro dovrebbe essere avvicinata con cautela. Magari dopo un caffè. Possibilmente due.

Ci sono i pazienti da richiamare, le richieste arrivate durante la chiusura, qualche urgenza che sembra avere aspettato educatamente il nostro ritorno per manifestarsi, i lavori del laboratorio, le conferme, gli spostamenti.

Per un attimo vorrei richiudere la porta e dichiarare agosto prorogato per decreto.

Poi prevale la parte professionale. Perché prima di occuparmi dell’agenda c’è qualcosa di più importante da fare. Devo capire se lo studio è davvero pronto a ripartire.

E non significa semplicemente verificare che sia tutto dove lo avevamo lasciato.

Dopo una chiusura prolungata, aprire la porta non equivale a riaprire lo studio.

Il mio primo giro dello studio

La prima cosa che faccio al rientro è quella che faccio spesso anche durante l’anno: cammino.

Passo dalle sale operative alla sterilizzazione, dagli armadi alle apparecchiature.

Guardo, apro, controllo, verifico.

Non perché dopo tanti anni non sappia cosa devo fare.

Proprio per il motivo contrario.

L’esperienza ci rende più veloci, ma può anche renderci troppo sicuri di ricordare tutto.

Ed è qui che nasce una delle frasi che ripeto spesso:

“Sarà sicuramente tutto a posto” non è un protocollo.

Una checklist, invece, può esserlo.

Naturalmente deve essere costruita sulle caratteristiche dello studio, sulle apparecchiature presenti, sulle indicazioni dei fabbricanti e sulle procedure definite dall’organizzazione e dal responsabile sanitario.

Il mio rientro parte da qui.

Prima tappa: l’acqua

Dopo settimane di chiusura, uno dei primi pensieri deve andare proprio a ciò che non vediamo.

L’acqua rimasta nei circuiti.

Il ristagno dell’acqua nei sistemi idrici può favorire la formazione di biofilm e la proliferazione di microrganismi. Nei riuniti odontoiatrici il problema assume particolare rilevanza perché l’acqua alimenta dispositivi che possono generare aerosol durante le procedure cliniche.

L’Istituto Superiore di Sanità ha richiamato espressamente il rapporto tra fermo tecnico dei riuniti, ristagno dell’acqua, formazione di biofilm e aumento della proliferazione microbica. [1]

Per questo la riattivazione dei riuniti non può essere ridotta al gesto di accenderli e far scorrere l’acqua per qualche secondo.

La prima regola è seguire le procedure previste dal fabbricante del riunito e dal sistema di trattamento dell’acqua utilizzato nello studio, soprattutto dopo un periodo prolungato di inattività.

Le Linee guida nazionali per la prevenzione e il controllo della legionellosi del Ministero della Salute dedicano una sezione specifica al settore odontoiatrico.

Tra le indicazioni di buona pratica viene raccomandato di flussare ciascuno strumento azionandolo a vuoto per un tempo minimo di 2 minuti all’inizio di ogni giornata lavorativa e per almeno 20-30 secondi prima di ogni intervento. [2]

In base al sistema presente nello studio possono inoltre essere previsti specifici trattamenti di disinfezione delle linee idriche, continui o discontinui.

E qui è importante fermarsi su un punto.

Non esiste una bottiglia, una concentrazione o una procedura universale da applicare indistintamente a tutti i riuniti.

Il protocollo corretto è quello previsto per quello specifico sistema, non quello che abbiamo visto fare nello studio accanto.

Le stesse Linee guida sottolineano un altro aspetto fondamentale: nelle procedure chirurgiche invasive devono essere utilizzate soluzioni sterili attraverso circuiti di distribuzione a loro volta sterili; quando non sia possibile garantire tale requisito attraverso i circuiti del riunito, devono essere utilizzati sistemi appropriati, sterili monouso o sterilizzabili. [2]

Se si accende, non significa che sia pronto

Terminato il controllo delle linee idriche, passo alle apparecchiature.

Riuniti.

Sistema di aspirazione.

Compressore.

Autoclave.

Termosigillatrice.

Vasca a ultrasuoni, se presente.

Apparecchiature radiologiche.

E tutti gli altri dispositivi utilizzati nello studio.

Qui vale una regola semplice:

Accendere non significa verificare.

Ogni apparecchiatura deve essere rimessa in servizio rispettando le istruzioni del fabbricante e il piano di manutenzione previsto.

Se un dispositivo richiede controlli, verifiche o manutenzioni periodiche, il rientro è anche un buon momento per verificare che siano stati eseguiti e registrati e che non vi siano scadenze dimenticate durante la chiusura.

L’ASO, naturalmente, non si sostituisce al tecnico e non esegue attività che non rientrano nelle proprie competenze.

Il suo compito organizzativo è un altro:

accorgersi che qualcosa non è pronto prima che serva.

E questa differenza, durante una giornata clinica, può valere moltissimo.

Poi entro in sterilizzazione

La sterilizzazione merita un controllo tutto suo.

Non avrebbe senso preparare perfettamente le sale operative se il percorso di ricondizionamento degli strumenti non fosse pienamente funzionante.

Controllo quindi che le apparecchiature siano operative, che i materiali necessari siano disponibili e integri e che il sistema di tracciabilità sia pronto.

Per l’autoclave non esistono “test da rientro” da inventare perché è settembre.

Esistono i controlli previsti per quella specifica apparecchiatura, secondo le istruzioni del fabbricante, le procedure dello studio e le norme tecniche applicabili.

Il processo di sterilizzazione deve essere controllato, monitorato e documentato. Anche le raccomandazioni internazionali di infection control richiamano la necessità di seguire le istruzioni validate del fabbricante, verificare i parametri dei cicli e utilizzare i sistemi di monitoraggio previsti. [3]

Poi guardo le confezioni già presenti.

Sono integre?

Sono asciutte?

Sono state conservate correttamente?

Ci sono buste danneggiate, bagnate, perforate o sulle quali abbiamo qualche dubbio?

Perché una confezione non diventa sicura semplicemente perché sopra c’è scritto “sterile”.

L’integrità del confezionamento e le condizioni di conservazione fanno parte del mantenimento della sterilità. Le raccomandazioni CDC per l’odontoiatria indicano infatti di controllare le confezioni prima dell’utilizzo e di ricondizionare gli strumenti quando l’integrità della barriera sia stata compromessa. [3]

La memoria non è un sistema di sicurezza.

Il controllo sì.

Il giro degli armadi

Poi arriva uno dei miei momenti preferiti.

Si fa per dire.

Gli armadi.

Materiali odontoiatrici, dispositivi, prodotti monouso, disinfettanti e tutto ciò che utilizzeremo nelle settimane successive.

Qui non guardo soltanto se “ce n’è abbastanza”.

Controllo le scadenze, l’integrità delle confezioni e le condizioni di conservazione.

Per i prodotti già aperti verifico le indicazioni del produttore relative alla validità dopo l’apertura e alle modalità di conservazione.

E soprattutto rimetto ordine nelle scorte.

Per i prodotti soggetti a scadenza utilizzo una logica semplice: ciò che scade prima deve essere facilmente individuabile e, quando applicabile, utilizzato prima di ciò che ha una scadenza successiva.

È il principio FEFO: First Expired, First Out, cioè “primo a scadere, primo a uscire”.

Il principio FEFO è utilizzato nella gestione delle scorte proprio per ridurre il rischio di giacenze che arrivino inutilizzate alla scadenza. [4]

Sembra una piccola procedura logistica.

In realtà riduce gli sprechi, facilita il controllo delle scadenze e rende molto più ordinata la gestione del magazzino durante l’anno.

Perché spesso un’organizzazione efficiente non nasce da grandi rivoluzioni. Nasce da piccole procedure ripetute bene.

E poi c’è quel cassetto che speriamo di non aprire mai

Il materiale destinato al primo soccorso.

Qui il controllo non è semplicemente una buona abitudine organizzativa.

Il D.Lgs. 81/2008, all’articolo 45, disciplina il primo soccorso nei luoghi di lavoro e richiama il D.M. 15 luglio 2003, n. 388 per le caratteristiche minime delle attrezzature di primo soccorso, i requisiti del personale addetto e la relativa formazione. [5]

Queste disposizioni si applicano anche agli studi odontoiatrici che rientrano nel campo di applicazione della normativa sulla sicurezza nei luoghi di lavoro.

Il D.M. 388/2003 distingue le aziende e le unità produttive in gruppi differenti in funzione delle caratteristiche dell’attività, del numero dei lavoratori e dei fattori di rischio.

Per i gruppi A e B è prevista la cassetta di pronto soccorso, mentre per il gruppo C è previsto il pacchetto di medicazione, secondo le dotazioni minime contenute negli allegati al decreto. [6]

La classificazione, quindi, non dipende semplicemente dal fatto di essere uno studio odontoiatrico, ma deve essere individuata sulla base dei criteri previsti dalla normativa.

Il decreto stabilisce inoltre che la dotazione di primo soccorso sia mantenuta completa e in corretto stato d’uso. [6]

Tradotto nella pratica quotidiana: ciò che deve esserci deve esserci davvero.

Integro.

Utilizzabile.

Reperibile.

E, quando previsto, non scaduto.

Al rientro verifico quindi che le dotazioni siano complete e che quanto eventualmente utilizzato prima della chiusura sia stato reintegrato.

È importante, però, non confondere la cassetta o il pacchetto di medicazione previsti dalla normativa sulla sicurezza dei lavoratori con le ulteriori dotazioni destinate alla gestione delle emergenze cliniche del paziente odontoiatrico.

Sono due ambiti differenti.

Le dotazioni per le emergenze cliniche devono essere definite e controllate secondo l’organizzazione dello studio, le indicazioni del responsabile sanitario, le caratteristiche dell’attività svolta, le istruzioni dei dispositivi e gli eventuali requisiti sanitari e autorizzativi applicabili.

Perché c’è una cosa che l’emergenza non farà mai.

Aspettare che noi abbiamo finito di sistemare lo studio.

Finalmente posso guardare l’agenda

A questo punto torno da lei.

L’agenda.

Adesso sì.

Ma non la guardo soltanto come una successione di nomi e orari.

Il rientro dopo una chiusura prolungata porta quasi sempre con sé un piccolo accumulo: richieste, urgenze, pazienti da ricontattare, lavori protesici da verificare, terapie da riprendere, appuntamenti da confermare.

E qui il rischio è voler recuperare tutto immediatamente.

Riempire ogni spazio.

Correre.

Ma velocità non significa fretta.

Prima di cominciare, un briefing del team può evitare buona parte del caos delle ore successive.

Quali sono le priorità della giornata?

Ci sono urgenze?

Sono arrivati tutti i lavori dal laboratorio?

Le sale sono predisposte per le prestazioni programmate?

Ci sono pazienti che richiedono un’attenzione particolare?

Ci sono apparecchiature o materiali sui quali abbiamo rilevato criticità?

Dieci minuti trascorsi a condividere queste informazioni non rallentano la giornata.

La fanno partire meglio.

La checklist del rientro

La memoria non è un sistema di sicurezza.

Una checklist può esserlo.

Per questo il protocollo di riapertura può essere trasformato in uno strumento semplice, concreto e adattato alla realtà della struttura.

Prima dell’inizio dell’attività clinica verifichiamo:

• ambienti e condizioni igieniche;
• impianto idrico e riuniti;
• trattamento e flussaggio delle linee idriche secondo le procedure previste;
• aspirazione e compressore;
• apparecchiature e relative verifiche e manutenzioni;
• area di sterilizzazione e sistema di tracciabilità;
• integrità del materiale sterile conservato;
• scorte, scadenze e condizioni di conservazione;
• prodotti aperti prima della chiusura;
• dotazioni di primo soccorso previste in base alla classificazione dell’attività;
• ulteriori dotazioni previste dallo studio per la gestione delle emergenze cliniche;
• sistemi informatici e gestionali;
• lavori provenienti dai laboratori;
• agenda, urgenze e pazienti da ricontattare;
• briefing del team.

Non tutte queste attività competono necessariamente alla stessa persona e alcune richiedono figure tecniche o professionali specifiche.

Ed è proprio questo il senso di un protocollo.

Non stabilire che l’ASO debba fare tutto.

Stabilire chi deve fare cosa, quando deve farlo e come verificare che sia stato fatto.

Questa è organizzazione.

Ed è anche sicurezza.

Il primo paziente non deve essere il nostro test

Poi arriva il momento.

Suona il campanello.

Il primo paziente entra.

Probabilmente non saprà nulla di quello che è successo nelle ore precedenti.

Non saprà che abbiamo controllato i circuiti idrici.

Che abbiamo verificato apparecchiature e sterilizzazione.

Che abbiamo aperto armadi, controllato scadenze, sistemato materiali, verificato l’agenda e fatto briefing.

Vedrà semplicemente uno studio pronto.

E forse è proprio questo uno degli aspetti più belli, e meno visibili, del nostro lavoro.

La qualità si vede spesso attraverso problemi che non accadono.

Un materiale che non manca.

Un’apparecchiatura che funziona.

Una sala pronta.

Una procedura rispettata.

Un’emergenza per la quale siamo preparati.

Un paziente che entra e trova tutto esattamente come dovrebbe essere.

Le vacanze sono finite.

La voglia di rientrare, magari, arriverà tra qualche giorno.

Ma la sicurezza non può aspettare.

Perché il primo paziente della giornata può essere il primo appuntamento della nostra agenda.

Non dovrebbe mai essere il test con cui scopriamo se lo studio era davvero pronto a ripartire.

Fonti e riferimenti

[1] Ricci M.L., Rota M.C., Scaturro M., Nardone M., Veschetti E., Lucentini L., Bonadonna L., La Mura S. “Indicazioni per la prevenzione del rischio Legionella nei riuniti odontoiatrici durante la pandemia da COVID-19”. Rapporto ISS COVID-19 n. 27/2020. Istituto Superiore di Sanità, 2020.

[2] Ministero della Salute. “Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi”. Approvate in Conferenza Stato-Regioni il 7 maggio 2015. Sezione dedicata al settore odontoiatrico.

[3] Centers for Disease Control and Prevention – CDC. “Best Practices for Sterilization in Dental Settings”, Dental Infection Prevention and Control; “Recommendations for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities”. Indicazioni su confezionamento, monitoraggio, conservazione e integrità delle confezioni sterili.

[4] Commissione europea. “Linee guida del 5 novembre 2013 sulle buone pratiche di distribuzione dei medicinali per uso umano”, sezione 5.5 “Stoccaggio”. Principio FEFO – First Expiry, First Out.

[5] Decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, art. 45 – Primo soccorso.

[6] Decreto del Ministero della Salute 15 luglio 2003, n. 388, “Regolamento recante disposizioni sul pronto soccorso aziendale”, in particolare artt. 1 e 2 e Allegati 1 e 2.